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奥巴马的医疗改革计划(下)

作者:鲁克  
2008-10-28 17:47:40  
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在竞选演讲中,奥巴马说共和党的政府只会照顾大财团,大公司的利益,至于一般民众,他们的态度是“政府帮不了你,你自己靠自己吧”(You are on your own)。奥巴马指责布什政府滥用了纳税人的钱,过分地偏袒了金字塔尖的富人。

很明显这是在挑拨阶级矛盾。绝大多数美国民众(尤其是新教徒)信奉的是个人主义价值,对于那些散播阶级仇恨的群体主义言论,一般情况下是不买帐的。他们主张自我奋斗,自我负责,而对政府企图代替上帝(用福利笼络人心)无限止膨胀的作法非常敏感。然而时代变迁,美国发生的金融危机加剧,经济形势恶化,股市暴跌,失业率激增,人人财富缩水。就在民众忧心忡忡的关键时刻,奥巴马作为总统候选人,一个新闻焦点人物,混到了这个舞台中心。他用极富煽情且无所顾忌的言语宣泄不满,犹如在万众面前表演ROCK & ROLL,把“希望”和“改变”叫得特别响,似乎特别理直气壮。潜伏在民众内心的怨恨和仇富的压抑,经他这么教唆,犹如火山岩浆一样迸发出来。而占主导地位的左倾媒体更是马不停蹄,大篇幅地为奥巴马竞选造势,于是一部分民众也就放松了(对大政府)戒备,奥巴马的改变言论便大行其道。

奥巴马计划扩大Medicaid(医疗援助计划)和 SCHIP 计划

奥巴马要让政府积极干预和有所作为,除了扩大目前的政府计划外,还要新设一些政府计划,给“政府开支不足 ”(Under-funded)的项目补充经费。在医保上,他要继续扩大Medicaid(医疗援助计划)以及 SCHIP (各州儿童医疗保险计划)计划,把更多的穷人纳入医疗保障的安全网。

(注:医疗援助计划(Medicaid)是美国政府为低收入家庭所开办的社会福利健保,但事实上它不是保险,因为这些经济上的弱势家庭缴不起保费,所以政府用社会福利予以救助,保障其就医机会,使其免于疾病的威胁。Medicaid的受益人要符合政府规定的条件并通过审查。其中有两种条件要同时符合,一个是属于特殊的类别,一个是经济能力。在经济能力方面,联邦政府每年有订定贫穷线(Federal Poverty Line, FPL),收入低于此线的就是穷户,这是Medicaid受益人的经济认定标准;在类别方面,Medicaid规定有25种属性,如孕妇、儿童、需抚养小孩的妇女等。同时符合类别与穷户的条件的人称为“符合条件的需要者“(categorically needy)。)

(注:联邦儿童医疗保险计划(state children's health insurance program,SCHIP),该计划是民主党参议员肯尼迪等人提议并获得通过,由社会保障法案的第21条授权(起初缘自1997年平衡预算法案(balanced budget act))目的是解决未参加任何保险的低收入儿童的医疗保险问题。它的目标人群是那些家庭收入不符合医疗救助准入条件但又不能负担私人医疗保险的家庭的儿童。SCHIP是1965年Medicaid实施以来第一次最大限度地扩大保险准入条件,美国国会批准拨款400亿美元匹配资金(match funding)给州府为全美低收入家庭未参保的儿童购买从1998年开始的、为期10年以上的医疗保险。)

奥巴马并没有说明他计划要把Medicaid和SCHIP扩大到什么程度。不过值得一提的是,他曾经投票支持过一项扩大 SCHIP准入条件的建议,该建议要求把受惠家庭年收入的准入上限提高到联邦贫穷线(Federal Poverty Line, FPL)以上的400%,对四口之家来说大约是$83,000左右。年入八万三的家庭,在美国算不上富裕,但也绝对不是穷困家庭,而且其中相当一部分的家庭先前已经购买了私营保险(实施SCHIP法案的时候,符合SCHIP准入条件里超过60%的儿童已经买了私营保险),把他们加入到扩大的范围,根本偏离了照顾贫穷儿童的原则,等于让可负担私营保险的家庭得到政府福利。而且不仅如此,奥巴马还承诺将为收入在Medicaid和SCHIP准入条件以上,却仍然负担不起保费的个人提供其他形式补贴。

美国穷人并不穷,福利制度却不鼓励他们就业和婚姻

美国政府真的如奥巴马所说那样, Medicaid和SCHIP的计划也要列入Under-funded 范围么?没有购买私营保险的家庭真的穷途末路了吗?

那我们就来看看美国的穷困阶层的情况。按照美国2005年划分贫穷线的标准:单身年收入低于9570美元;两口之家低于 12830美元;三口之家低于16090美元;四口之家少于19350美元;五口之家少于22610美元。根据这个标准,美国的穷户最近几年基本保持在 3500万人左右。

对于这3500万人,美国传统基金会的著名社会学家莱科特和约翰森作过深入的调查,他们之后发表了一份研究报告的题目为《理解美国的贫穷》,这份报告从各个层面深入的剖析了美国贫困问题。

该报告发现,其中真正出现衣、食、住匮乏的情况是极少一部分人。在穷户当中46%的家庭拥有自己的房屋(这部份人拥有的房屋一般有三间卧室,一个半卫生间,一个车库,一个门廊,以及一个晒台。平均住房面积比巴黎、伦敦、维也纳、雅典等整个欧洲城市的普通家庭平均居住面积要大。)他们中间75%的家庭拥有汽车。多数的家庭拥有电视、微波炉,录像机或者DVD,立体声音响,甚至订了有线电视或者卫星电视。有的甚至有洗碗机。

这些贫困家庭的儿童的生活状况并不差,不会象朝鲜和中国农村那样常年营养不良。美国穷人的孩子和美国中产阶级的孩子在摄取蛋白质、维他命和矿物质方面几乎没有什么差别,在大多数情况下,穷人孩子摄入的营养甚至超出身体的需要。

美国穷人的孩子事实上比高收入家庭的孩子消费更多的肉类食品,穷人的孩子平均蛋白质摄入量超过美国政府卫生部门建议摄入量100%。今天美国的大部份穷人孩子一般都营养过剩,他们的平均的身高和体重比美国在二战期间参加诺曼底登陆的美国军人还要好。

而且该报告还发现,造成儿童贫困的两个主要原因是:一个是他们的父母不愿意工作;另一个原因是他们生活在没有父亲的单亲家庭。美国每年有130万个婴儿出生在单亲家庭。假如贫困家庭中的母亲和孩子的父亲结婚,四分之三的美国贫困孩子将会立刻脱离官方界定的贫困家庭的范畴。

那么为什么美国穷人愿意工作或者不愿意结婚呢?有专家认为,这是美国政府对穷人提供优厚的福利补助的政策导致了的。美国政界和学术界有很多人批评目前美国政府实行的个人所得税征收的政策以及福利补助政策,因为这实际上是在鼓励懒惰,惩罚婚姻。

传统基金会的报告指出,尽管就业和婚姻可以成为摆脱贫困的阶梯,但是美国的福利制度却不鼓励就业和婚姻。美国政府对美国穷人实行的几项主要的福利制度:食品券,公共住房,医疗补助等,一直起到鼓励懒惰,惩罚婚姻的反面效果。如果美国的福利制度能够鼓励工作和婚姻,美国目前的贫困人口数量将会急剧下降。

也就是说,增加各式各样的福利政策,并不能给穷人带来长久真正的幸福,相反是在鼓励他们依赖政府,放弃个人的责任。

扩大Medicaid和SCHIP的排挤效应对私营保险造成很大的冲击

就奥巴马提出的扩大Medicaid和SCHIP的计划,很多专家学者作过深入的研究。他们发现,增加福利政策,扩大政府补贴范围至少会有两个严重后果。

第一,就是经济学上的排挤效应(Crowd-Out),显然SCHIP比购买其他私营保险花费要少,民众避重就轻,放弃已购买私营保险。第二,扩大 Medicaid和SCHIP计划,将加重政府财政负担,本应个人支付的保险费用转给联邦和州政府买单,消耗了其他纳税人的钱,某种意义上这是财富上的强制再分配。

罗伯特-伍德-詹森基金会(Robert Wood Johnson Foundation )在研究了22份政府保险计划和私营保险覆盖面之间的关系之后,发现“政府保障计划最终将无法避免取代私营保险”。其他的研究报告也提出了类似 “国(政府)进,民(私营)退;国退,民进” 这种排挤效应。2007年,国会预算办公室研究估算 “SCHIP计划每收纳100名儿童,相应的私营保险则减少受保儿童25-50名”。

麻省理工学院经济学家乔纳森格鲁贝尔Jonathan Gruber(在医疗健保前沿专家)以及康乃尔大学的Kosali Simon合写了一份长达40多页的报告,名为“排挤效应十年之后:扩大公共保险有没有侵蚀私营保险?”文章提到在1996年,Cutler and Gruber 就曾质疑所谓“照顾未参保人口” 扩大公共保险的计划,他们认为这将严重侵蚀私营保险的市场份额。如今十年过去,Jonathan Gruber和Kosali Simon 两位学者采用新的算法和统计技术,对1996年到2002年的数据作了细致的分析,发现这种排挤效应不仅存在,而且非常严重。他们算出排挤率已经达到了 60%,(http://www.nber.org/papers/w12858.pdf),就是在Medicaid或者SCHIP计划中,政府每收纳 1000万客户,将造成私营保险业减少600万客户。换句话说政府用了1000万人的保险成本,真正解决的未参保人口只有400万。按照成本效益分析,这基本是在浪费纳税人的钞票。

卡托中心的医疗保险政策研究部主任Michael F. Cannon在2007年9月13日,撰写了一份名为的报告 “SCHIP这艘船正在下沉……”,要求立刻采取措施停止扩大政府的医保计划。文章认为,对是否扩大SCHIP的讨论,已经严重脱离了实际,因为讨论救助的范围已经超出了穷户界限。目前的SCHIP和Medicaid 的计划已经把那些根本不需要资助的对象也收纳在内(甚至其中包括年收入在7万4以上的四口之家)。放松对SCHIP和Medicaid扩大的限制,就相当于联邦政府用钱奖励州政府,让他们多收纳所谓的“穷户“,而这些“穷户“实质上是一些幻想躺在福利中过日子的人。Cannon说不仅不能扩大SCHIP,国会应该允许消费者和雇主跨州买私营保险,并国会要停止Medicaid and SCHIP的拨款,避免州府滥用纳税人的钞票,为那些根本不需要的家庭提供保障。

卡托研究所的资深学者Jagadeesh Gokhale 则预计如果按照目前Medicaid的支出增长率,子孙后代将不得不承受高税制。据调查,Medicaid 57%的支出来自联邦财政,而SCHIP的69%支出来自联邦财政,也就是说联邦政府负担了这些福利的主要部分。问题是联邦政府出钱,管理却是州府,这种结构很不利于节省开支,许多州都将SCHIP的经费用在成年人身上,而且比儿童花费得还要多。

2007年10月3日,布什总统否决了一项(由民主党控制的)众议院通过的扩大SCHIP受惠群法案,布什说联邦政府并不是没有照顾贫穷儿童,只不过这项扩大计划有悖救助贫困家庭的原则(这不是在救穷人,而是在救中产阶级)。布什说如果这成为了法律,那么每三位购买私营保险的人就有一位退出而选择 SCHIP,这是让医疗保险联邦政府化,是一条错误的方向。(这是他任内第四次否决)。

的确SCHIP十年间已经耗费联邦政府400多亿,平均每年至少40亿。2007年,众议院的扩大计划法案是要为贫穷线三倍的家庭救助,他们要求政府在接下来五年(到2012年),把目前每年50亿(五年250亿)的预算再加350亿,总共600亿,等于每年要花120 亿。对于深陷财政赤字的联邦政府,这简直是狮子大开口。

从最早倡议的SCHIP法案的参议员的肯尼迪到如今问鼎白宫的奥巴马却一再坚持要扩大这些计划。既然没钱民主党就想到加税,他们打算全面提高烟草行业的税收,把香烟税增加到156%,让烟民平均每包香烟多付六毛。按照哈佛大学的经济学家Kip Viscusi说法,香烟税的承担对象主要是穷人(民主党所谓的代言对象),根据九十年代的调查,年收入一万元的比年收入五万以上的人在香烟税上多缴一倍的税。而且提高香烟税,远不是想象中的那么简单,Kip Viscusi就2003年在纽约市调查发现,提高烟草税,导致黑市泛滥,运烟草车辆的被打劫等的暴力案件时常发生。而且提高了烟税,并没有证据说明,烟民有所减少。

奥巴马不管这一套,他还承诺要给那些雇主的巨额医疗保险,超过一定的范围,他将让政府帮他们买单,只要雇主同意把省下的钞票返还给工人,这个计划奥巴马称之为再保险。表面上,好象给公司雇主减负,实质上,是转移福利公司的负担,把原本要公司或者个人支付的保费让政府买单,最终让纳税人均摊。如此一来,公司雇主用不着认真地进行成本控制,只要一旦超过支付能力,马上就丢给国家。可以想象得到奥巴马所谓的计划就是让公共的保险计划越做越大,把私营的保险计划排挤出市场,最终走向加拿大的全民保险体制。

奥巴马计划的医疗开支-成本过高,代价太大

按照国会预算办公室的统计,联邦政府单单在Medicare and Medicaid的医疗开支就占GDP(全国毛收入)的4%(医疗总开支大概占GDP14%),而且逐年上升(比GDP的还快2。1%),照这个速度,再过20年,这两项开支将达到GDP的9% 。如今,奥巴马提出扩大旧的计划,增加新的计划加大补贴范围,怎么可能改变联邦财政吃紧的现状?

稍早的时候,奥巴马竞选团队吹牛这项计划每年只要500亿到650亿,而且可以帮助大家节省保费,平均每人每年少花 2500元。原希拉里竞选的政策顾问,麻省理工学院经济学家乔纳森格鲁贝尔Jonathan Gruber对此表示根本没有可能性。他认为奥巴马严重低估了其中的花销,他保守预计这项计划可能每年要花掉财政1020亿。

而比较客观的一些专家普遍认为,奥巴马的医疗计划,可能的开支会在1100亿到1600亿之间。牛皮被戳穿之后,奥巴马在今年9月21日CBS的60分钟节目上承认他的计划需要1500亿。这比麦凯恩的“尊重市场”的医疗计划开支要大得多。而今年诺贝尔奖获得者,保罗·克鲁曼在《纽约时报》撰文比较了希拉利和奥巴马的医保政策。他说,奥巴马计划等于为每一位未参保人员支付4400美元,希拉里只有2700美元。他说这个区别在于希拉里计划差不多达到全民覆盖;而奥巴马计划虽然要多花80%,只覆盖了一半的未参保人。http://www.nytimes.com/2008/02/04/opinion /04krugman.html?_r=1&oref=slogin

奥巴马承诺他的计划可以为大家节省2500元保费,对于一亿多美国家庭来说,可能要省下2900亿,这个数字实在惊人,我们来看看他怎样来实现医疗费用与成本控制的。

奥巴马要求缩减行政开支和保险公司的日常费用。前面一篇文章我提到,奥巴马计划加强政府对保险公司的管制,他们认为这可以达到降低保费12%(虽然根据国会预算办公室的数据,一些州施行的管制却让保费成本上升了15%)

奥巴马说要通过立法规定保险公司必须将一定比例的保费用于给付被保险人的医疗照顾,对于没有发病的人也要发放一些预防性的药物,这样相对来说可以避免将来大病的开支。长期为健康的人支付药费,这必然造成保险公司长期的负担,而有些情况下,治愈费比预防费用还要低得多,根据斯坦福大学药物学院的经济学家 Jay Bhattacharya举例,用在“预防糖尿病的项目”的花费可以治愈五个糖尿病病患。

奥巴马说将要在NHIE里强制实行P4P,所谓按成效给付(Pay for Performance, P4P),改变以往按照工作量给付方式。而实行这样的计划,政府一定要设立机构来监管医生和医院的工作来确保医疗服务的质量,而保险公司则要雇佣一大批人员来收集数据和资料,这同样是增加开支,而不是在节省成本。

奥巴马认为私营保险公司的管理费用太多,如果由政府来管理可能的费用要少得多。然而,根据沃顿商学院医疗保险教授Patricia Danzon 研究发现,如果算上隐性日常开支,加拿大的医疗保险系统中政府管理费用实际上超出了美国私营保险公司的管理费用。(http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/11/1/21.pdf)

曼哈顿政策研究所的资深学者Benjamin Zycher 在比较公共保险和私营保险之后,否定了单一给付制,他认为政府节省下来的管理费用,都无法补偿因为增加覆盖范围而增加的成本。(http://www.medicalnewstoday.com/articles/85900.php)

奥巴马说开放药物再进口来调整药价并解除Medicare不得与药厂议价的限制,我也在前面文章已经讨论过,其实Medicare联邦官员和制药业议价并不能降低多少价格,药价利润空间并不大。

奥巴马主张发展医疗信息产业(采用电子病历、加强预防保健与慢性病管理)等等,可能为了显示自己在信息技术的专长(他们曾嘲笑麦凯恩不懂电脑),在与麦凯恩的辩论中,他特别提到这点。为此,他要求政府五年投入500亿进行医疗信息化改革,认为这样将大大提高整体的医疗品质,节省医疗开支。可是根据内科学文献(The Archives of Internal Medicine)记载,发现信息化并不能改善医疗。在比较使用过电子病历以及未使用过的电子病历等17个案例发现,其中14个基本没有什么区别,只有两个案例有所改善,而一个结果是更糟糕。

国会预算办公室对于医疗信息化也作了调查,认为采用信息化医疗可能节省开支十分有限,而且对医疗信息产业的初期投入,成本会很大。就算付出十年电脑技术上的投入也只能节省60亿,对于32000亿的医疗投入来说只能省下了0。05%,收效甚微。为奥巴马提供医疗产业化建议的著名智库兰德公司,也承认只有在所有的信息化平台搭建完备15年之后,才可能实现770亿的费用节省。

北卡罗来纳大学的医疗政策专家Jonathan Oberlander 在回答《纽约时报》有关奥巴马“2500元”的省钱计划的问题时说,这简直是痴心幻想“wishful thinking” ,而且从短期来看投资这个计划不可能节省开支。美国企业研究所医疗政策经济学者,前国会预算办公室医疗和人力资源部助理主任Joseph Antos 则说,最大的问题还不是他的计划节省得太少,而是为此的开支太多。Joseph Antos还说,关于如何采用电子病历以及预防疾病等问题,专家都讨论了20来年,但仍旧没有找到答案。乔纳森格鲁贝尔则说奥巴马的计划所谓的“节省保费 ”没有一点可靠的证据(Zero Credible Evidence)。

参考文章:

A Fork in the Road Obama,McCain, and Health Care
by Michael D. Tanner

Sinking SCHIP:A First Step toward Stopping the Growth of Government Health Programs
by Michael F. Cannon

CROWD-OUT TEN YEARS LATER: HAVE RECENT PUBLIC INSURANCE EXPANSIONS CROWDED OUT PRIVATE HEALTH INSURANCE?
By Jonathan Gruber & Kosali Simon

Health Insurance Market Rating Practices
By JOHN BERTKO

The Obama Plan: More Regulation, Unsustainable Spending
by Joseph Antos, Gail Wilensky, and Hanns Kuttner

Obama's Health Plan Print Mail
By Scott Gottlieb, M.D.

Obama's Health Care Plan
By Michael Ragain, M.D.

Clinton, Obama, Insurance
By PAUL KRUGMAN

State_Children's_Health_Insurance_Program
From Wikipedia, the free encyclopedia

HIDDEN OVERHEAD COSTS: IS CANADA’S SYSTEM REALLY LESS EXPENSIVE?
by Patricia M. Danzon

美国穷人有多穷?不少穷人不太穷 记者: 东方

美国2008年总统选举候选人的健康医疗政见 周恬弘



--原载:《路客邮报》,2008-10-21
http://lukepost.blog.hexun.com/24807717_d.html



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